ข้อมูลผู้สมัคร (กรุณากรอกเป็นภาษาอังกฤษ)
ชื่อ
นามสกุล
โทร
อีเมล์
สถานะ -- กรุณาเลือก --โสดอยู่กินฉันท์สามีภรรยาสมรสหย่าหม้าย
ที่อยู่ปัจจุบัน
ท่านเคยขอวีซ่านิวซีแลนด์มาก่อนหรือไม่ เคยไม่เคย
บุคคลที่สามารถติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน
ความสัมพันธ์
ที่อยู่
ประวัติสุขภาพ
ท่านมีเชื้อวัณโรคหรือไม่ ใช่ไม่ใช่
ท่านมีปัญหาด้านสุขภาพที่อาจทำให้ต้องนอนโรงพยาบาลหรือต้องได้รับการช่วยเหลือพิเศษหรือไม่ ใช่ไม่ใช่
ท่านตั้งครรภ์หรือไม่ ใช่ไม่ใช่
ในช่วง 5 ปีก่อนนี้ ท่านเคยอยู่ประเทศใดมากกว่า 3 เดือนหรือไม่ ใช่ไม่ใช่
ประวัติความประพฤติ
ท่านเคยกระทำผิดกฎหมายใด ๆ หรือไม่ ใช่ไม่ใช่
ท่านเคยถูกเนรเทศจากประเทศใด หรือ เคยถูกปฏิเสธไม่ให้เข้าประเทศใดหรือไม่ ใช่ไม่ใช่
ท่านกำลังอยู่ภายใต้การสืบสวนคดีใด ๆ หรือไม่ ใช่ไม่ใช่
ท่านเคยถูกปฏิเสธวีซ่าหรือไม่ ใช่ไม่ใช่
ท่านเคยอยู่ในประเทศใดมากกว่า 5 ปี นอกจากประเทศที่ถือสัญชาติหรือไม่ ใช่ไม่ใช่
หากตอบ "ใช่" ในคำถามใด ๆ ด้านบน กรุณาแจ้งรายละเอียดเพิ่มเติม
ครอบครัวที่จะไปพักอาศัย (Host Family)
ท่านต้องการครอบครัวที่มีเด็กหรือไม่ มีไม่มียังไงก็ได้
ท่านต้องการครอบครัวที่มีสัตว์เลี้ยงหรือไม่ มีไม่มียังไงก็ได้
ท่านมีโรคประจำตัวหรือไม่ มีไม่มี
ท่านแพ้ขนสัตว์ อาหาร ยา หรือมีข้อจำกัดในการทานอาหารใด ๆ หรือไม่ มีไม่มี
หากมีโรคประจำตัว แพ้ยา อาหารใด ๆ หรือมีข้อจำกัดในการทานอาหารบางชนิด กรุณาแจ้งรายละเอียด **อาจมีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมหากต้องการอาหารพิเศษ เช่น อาหารเจ มังสวิรัติ หรืออาหารที่ต้องการหลีกเลี่ยงอื่น ๆ**
ท่านยืนยันว่าข้อมูลทั้งหมดเป็นความจริงทุกประการ ยืนยัน
